申請單位法定代表人（個人）：

地址：

郵編：

身份證明號：      

相關(guān)資格證明文號：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

傳真：

E-mail：

序號

申請馴養(yǎng)繁殖物種學(xué)名

（中文名、拉丁學(xué)名）

數(shù)量及單位

馴養(yǎng)繁殖場地面積

（平方米）

獸舍或籠具高度和面積

（高度（米）/面積（平方米））

來源證明文件及文號

1

2

3

馴養(yǎng)繁殖目的

○科研

○育種

○展覽

○出售

○其他（寫明具體目的）：

資金來源：

資金儲備總額（萬元）：

本單位（個人）承諾本表所填內(nèi)容及附件均真實、準(zhǔn)確。如有虛假和侵權(quán)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

            申請單位（個人）簽字、蓋章：

 年   月   日                 

附件：

1、馴養(yǎng)繁殖固定場所使用權(quán)證明；資金儲備總額證明；飼養(yǎng)人員技術(shù)能力等證明文件；

2、馴養(yǎng)繁殖的固定場所、籠舍、隔離墻、隔離網(wǎng)等面積、規(guī)格及安全性說明。

3、野生動物種源來源證明材料

4、54種名錄以外的物種提供可行性研究報告

5、增加馴養(yǎng)繁殖的，提交已經(jīng)取得的馴養(yǎng)繁殖許可證和相關(guān)批準(zhǔn)文件復(fù)印件，原有馴養(yǎng)繁殖的種類、數(shù)量和健康狀況說明材料。